مراجعین محترم هزینه ها به صورت تقریبی می باشد و با توجه به شرایط بالینی بیمار، صلاحدید پزشک، اقدامات درمانی مورد نیاز بیمار و یا

تعهدات بیمه تکمیلی شما احتمال تغییر هزینه ها وجود دارد.

ردیف

کالیفرنیا

جراحی K

نام عمل جراحی

نرخ 1402 بیمه

نیروهای مسلح

دو بیمه ای

نرخ سال 1402 آزاد

توضیحات

1

501795

10

کورتاژ تشخیصی

45،000،000

10،000،000

2،000،000

60،000،000

سونوگرافي آندومتر زير 1 ماه

2

502185

13

كورتاژ تخليه اي (با جراحي )

50،000،000

12،000،000

2،000،000

65،000،000

سونوگرافي جنين مرده زير 1 ماه

3

502190

19

كورتاژ تخليه اي ( با دارو )

40،000،000

10،000،000

2،000،000

50،000،000

سونوگرافي جنين مرده زير 1 ماه

4

502155

50

زايمان طبيعي گلوبال+ هزينه هاي متفرقه

70،000،000

تا

80،000،000

20،000،000

5،000،000

تا

10،000،000

80،000،000

تا

90،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 6 ميليون تومان

5

502180

64

زايمان طبيعي پس از سزارين ( VBAC )

120،000،000

تا

130،000،000

30،000،000

10،000،000

تا

15،000،000

130،000،000

تا

150،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 7 ميليون تومان

6

502157

50

زايمان بي درد با بيهوشي ( آنتونكس )

120،000،000

تا

130،000،000

30،000،000

10،000،000

تا

15،000،000

130،000،000

تا

150،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 7 ميليون تومان

7

502170

40

سزارين ( نخست ) در صورت تاييد بيمه

120،000،000

تا

140،000،000

40،000،000

5،000،000

تا

10،000،000

130،000،000

تا

150،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 8 ميليون تومان

8

502170

40

سزارين ( تكراري )

120،000،000

تا

140،000،000

40،000،000

10،000،000

تا

20،000،000

130،000،000

تا

150،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 8 ميليون تومان

9

502170

40

سزارين ( دوقلو )

140،000،000

تا

160،000،000

45،000،000

10،000،000

تا

20،000،000

160،000،000

تا

180،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 8 ميليون تومان

10

501975

37

آزادسازي چسبندگي ها همراه با سزارين يا ساير جراحي ها

0

0

0

25،000،000

11

502170

502030

55

سزارين + كيست تخمدان

130،000،000

50،000،000

20،000،000

150،000،000

مجموع كد جراحي 55k

12

502170

501800

59

سزارين + ميومكتومي

140،000،000

50،000،000

25،000،000

160،000،000

مجموع كد جراحي 59k

13

502170

501960

44

سزارين + TL (بستن لوله)

110،000،000

45،000،000

10،000،000

130،000،000

TL آزاد محاسبه ميشود

14

502117

100565

55

سزارين + اسكاروتومي

120،000،000

50،000،000

20،000،000

150،000،000

اسكاروتومي زيبائي ميباشد آزاد

15

502117

100475

90

سزارين + ليپكتومي

180،000،000

80،000،000

60،000،000

220،000،000

ليپكتومي زيبائي ميباشد آزاد

16

502125

40

حاملگي خارج از رحم Ep

85،000،000

15،000،000

2،000،000

110،000،000

سونوگرافي جنين زير 1 ماه

17

502145

10

سركلاژ

50،000،000

15،000،000

6،000،000

65،000،000

18

501475

12

كيست بارتولن

45،000،000

4،000،000

2،000،000

60،000،000

19

502030

30

كيست تخمدان

70،000،000

6،000،000

2،000،000

100،000،000

پاتولوژي

20

501300

18

واريكسل يك طرفه

50،000،000

5،000،000

2،000،000

65،000،000

سونوگرافي

21

501300

32.2

واريكسل دو طرفه

65،000،000

7،000،000

2،000،000

80،000،000

سونوگرافي

22

501800

38

ميومكتومي از راه شكم

80،000،000

8،000،000

2،000،000

110،000،000

پاتولوژي

23

501810

47

هيستركتومي شكمي

100،000،000

20،000،000

5،000،000

120،000،000

پاتولوژي

24

501815

55

هيستركتومي شكمي(Burch)

110،000،000

25،000،000

5،000،000

130،000،000

با كمك جراح 500 هزار تومان اضافه ميشود

25

501820

65

هيستركتومي كامل از راه شكم

120،000،000

30،000،000

5،000،000

150،000،000

با كمك جراح 700 هزار تومان اضافه ميشود

26

501845

80

هيستركتومي واژينال

140،000،000

35،000،000

5،000،000

180،000،000

27

501180

35

اوركيوپكسي از طريق شكم

65،000،000

15،000،000

3،000،000

85،000،000

28

602685

35

يك چشم DCR

65،000،000

15،000،000

2،000،000

85،000،000

29

501955

18

بستن لوله TL

0

0

0

60،000،000

30

501150

37.5

اركيكتومي

70،000،000

15،000،000

2،000،000

85،000،000

31

501670

40

بي اختياري ادراري (اسلينگ)

70،000،000

15،000،000

2،000،000

90،000،000

نياز به تاييديه پزشك معتمد تكميلي

32

401175

31

آپانديس

70،000،000

15،000،000

3،000،000

90،000،000

پاتولوژي بعد از عمل

33

500636

6

خارج كردن سوند DJ

45،000،000

2،000،000

1،000،000

55،000،000

راديولوژي

34

500595

501351

66

برداشتن تومور مثانهTURT 

پروستات از راه مجرا TURP

120،000،000

25،000،000

3،000،000

150،000،000

سونوگرافي مثانه و پروستات

35

501351

55

پروستات از راه مجرا TURP

100،000،000

25،000،000

2،000،000

140،000،000

پاتولوژي الزامي است

36

501350

42

جراحي پروستات

100،000،000

20،000،000

4،000،000

130،000،000

پاتولوژي الزامي است

37

500595

22

TURBT(برداشتن تومور مثانه )

60،000،000

8،000،000

1،000،000

70،000،000

پاتولوژي الزامي است

38

500186

45

TUL

85،000،000

15،000،000

2،000،000

110،000،000

سونوگرافي حالب

39

500630

25

ليتولاپكسي ( خرد كردن سنگ مثانه )

65،000،000

12،000،000

5،000،000

85،000،000

40

500186

500363

51

TUL+خروج DJ

95،000،000

17،000،000

2،000،000

120،000،000

سونوگرافي حالب

41

500352

65

شكستن يا خارج كردن سنك كليه RIRS

120،000،000

25،000،000

2،000،000

150،000،000

سونوگرافي كليه

42

500352

117

RIRS دوطرفه

140،000،000

35،000،000

5،000،000

200،000،000

سونوگرافي كليه دو طرف

43

500186

500352

110

TUL

RIRS

125،000،000

30،000،000

5،000،000

175،000،000

سونوگرافي كليه و حالب

44

400400

23

لوزه

60،000،000

8،000،000

2،000،000

75،000،000

(400425) پاتولوژي الزامي

45

402030

40

آندومتريوز شكمي

80،000،000

10،000،000

3،000،000

100،000،000

سونوگرافي آندومتريوز

46

500640

23

سيستوارتروسكوپي يا يورتروسكپي

45،000،000

6،000،000

2،000،000

60،000،000

47

500620

16

تنگي مجرا

40،000،000

6،000،000

2،000،000

50،000،000

48

300095

22

سپتوپلاستي

45،000،000

8،000،000

2،000،000

65،000،000

سي تي اسكن صورت

49

300180

80

باز كردن سينوس بيني(پارانازال)

110،000،000

25،000،000

5،000،000

140،000،000

سي تي اسكن سينوس ها

50

3001080

96

باز كردن سينوس بيني(با آندوسكوپ)

130،000،000

28،000،000

5،000،000

150،000،000

سي تي اسكن سينوس ها

51

300070

59.9

سپتو رينو پلاستي

0

0

0

80،000،000

قيمت گلوبال ميباشد ( دكتر زواره و هاشمي)

52

501620

39

APR (سيستوسل و ركتوسل با آنتروسل)

75،000،000

25،000،000

5،000،000

90،000،000

با ترميم آنتروسل

53

501620

501490

501480

59

APR+ (پرينئوپلاستي+لابيوپلاستي)

100،000،000

50،000،000

15،000،000

125،000،000

جراحي پرينورافي و لابيا پلاستي زيبايي

54

501615

28.2

سيستوسل و ركتوسل ( CR )

65،000،000

10،000،000

2،000،000

85،000،000

55

501610

19.5

ترميم ركتوسل

50،000،000

8،000،000

2،000،000

75،000،000

با ترميم ركتوسل

56

100160

15

سينوس پيلونيدال

50،000،000

6،000،000

2،000،000

65،000،000

57

201725

45

شكستگي بازو

100،000،000

20،000،000

5،000،000

125،000،000

عكس راديولوژي

58

200635

10

شكستگي بيني

50،000،000

8،000،000

2،000،000

60،000،000

عكس يا سي تي اسكن

59

402115

26

فتق اينگوئينال اوليه

65،000،000

12،000،000

5،000،000

85،000،000

سونوگرافي اينگوئينال

60

402125

48.6

فتق اينگوئينال دو طرفه (چپ و راست)

80،000،000

18،000،000

5،000،000

100،000،000

سونوگرافي اينگوئينال دو طرف

61

402145

35

 فتق شكمي يا انسيزيونال

90،000،000

15،000،000

5،000،000

120،000،000

سونوگرافي و تاييديه بيمه

62

402160

18

فتق نافي

65،000،000

10،000،000

5،000،000

85،000،000

سونوگرافي و تاييديه بيمه

63

401525

20

 فيشر و فيستول آنال

60،000،000

10،000،000

200،000

70،000،000

64

100446

23

بلفارو پلاستي دو پلك

0

0

0

40،000،000

گلوبال دكتر بور بور و اسكندري

65

100446

40

بلفارو پلاستي چهار پلك

0

0

0

55،000،000

گلوبال دكتر بور بور و اسكندري

66

602542

36

بلفارو پتوز دو پلك

75،000،000

15،000،000

5،000،000

100،000،000

نياز به تاييديه هر دو بيمه دارد

67

602542

54

بلفار پتوز چهار پلك

100،000،000

20،000،000

5،000،000

120،000،000

نياز به تاييديه هر دو بيمه دارد

68

602235

32.9

كاتاراكت

70،000،000

15،000،000

5،000،000

100،000،000

سقف بيمه مكمل بالاي 4 ميليون

69

401185

11

آبسه پري انال

45،000،000

8،000،000

2،000،000

65،000،000

70

501490

13.8

پرينئوپلاستي

0

0

0

85،000،000

زيبائي آزاد

71

501480

12

لابيوپلاستي

0

0

0

75،000،000

زيبائي آزاد

72

401815

42

كوله سيستكتومي(سنگ كيسه صفرا)

100،000،000

20،000،000

10،000،000

125،000،000

سونوگرافي ( اقامت 3 شب تخت عمومي )

73

401815

50

كوله سيستكتومي با لاپارا سكوپ

125،000،000

25،000،000

20،000،000

180،000،000

سونوگرافي ( اقامت 3 شب تخت عمومي )

74

401520

15

هموروئيد

45،000،000

8،000،000

2،000،000

60،000،000

پاتولوژي

75

502120

42.6

هيستروتومي شكمي

90،000،000

20،000،000

3،000،000

110،000،000

پاتولوژي الزامي است

76

100475

33

ليپكتومي(زيبائي)

0

0

0

100،000،000

زيبايي

77

100470

50

ليپكتومي (آبدومينوپلاستي)

0

0

0

150،000،000

زيبايي

78

501465

8

هايمنكتومي

0

0

0

40،000،000

اگر درماني باشد نياز به تائيديه بيمه دارد

79

501860

2

ورود IUD

0

0

0

40،000،000

80

501865

1

خروج IUD

35،000،000

2،000،000

1،000،000

45،000،000

سونوگرافي

81

501060

80

ترميم هيپوسپادياس (كودكان )

140،000،000

25،000،000

5،000،000

170،000،000

82

500955

10

ختنه ( بستري) با بيهوشي

40،000،000

تا

50،000،000

6،000،000

5،000،000

50،000،000

تا

60،000،000

نياز به تاييديه تمامي بيمه هاي تكميلي

83

601655

80-20

نوروپلاستي(CTS)يك دست

50،000،000

تا

80،000،000

8،000،000

2،000،000

70،000،000

تا

100،000،000

نوار عصب

84

200-120

جراحي ستون فقرات ( ديسك كمر )

250،000،000

تا

300،000،000

50،000،000

12،000،000

300،000،000

تا

400،000،000

سقف بيمه تكميلي بيشتر از 15 ميليون باشد

85

203385

180-80

تعويض مفصل زانو(آرتروپلاسي زانو)TKA

200،000،000

تا

250،000،000

40،000،000

10،000،000

300،000،000

تا

350،000،000

در صورت كهولت سن نيازي به تاييديه ندارد

86

202860

180-90

تعويض مفضل لگن

250،000،000

تا

300،000،000

50،000،000

10،000،000

350،000،000

تا

400،000،000

در صورت كهولت سن نيازي به تاييديه ندارد

87

120-45

جراحي مينيسك زانو ( آرتروسكوپي )

150،000،000

تا

200،000،000

40،000،000

10،000،000

200،000،000

تا

250،000،000

نياز به تاييديه يا هماهنگي تمام بيمه هاي تكميلي

88

يك شب اقامت در CCU

50،000،000

تا

60،000،000

10،000،000

2،000،000

60،000،000

تا

80،000،000

89

يك شب اقامت در NICU

100،000،000

تا

150،000،000

15،000،000

30،000،000

150،000،000

تا

200،000،000

اگر بيمار اينتوبه شود هزينه شب اول تا 18 ميليون

90

يك شب اقامت در ICU

100،000،000

تا

150،000،000

15،000،000

30،000،000

150،000،000

تا

200،000،000

اگر بيمار اينتوبه شود هزينه شب اول تا 18 ميليون

91

يك شب اقامت در نوزادان

35،000،000

5،000،000

2،000،000

45،000،000

92

يك شب اقامت در بخش عمومي

30،000،000

5،000،000

1،000،000

40،000،000

93

يك شب اقامت در اتاق 2 تخته

40،000،000

4،000،000

1،000،000

50،000،000

94

يك شب اقامت در اتاق خصوصي

50،000،000

8،000،000

5،000،000

60،000،000

95

مابه تفاوت تخت دو تخته

10،000،000

0

0

10،000،000

96

مابه تفاوت تخت خصوصي

20،000،000

7،000،000

7،000،000

20،000،000

97

هزينه همراه

4،732،000

4،732،000

4،732،000

4،732،000

98

كد تعديل 43

(10K )

هزينه نصب پمپ درد توسط متخصص بيهوشي

6،970،000

6،970،000

6،970،000

6،970،000